內毒素血癥可造成膽道感染

膽道感染致病菌絕大多數為腸源性革蘭氏陰性菌。重癥急性膽管炎時(shí)膽道壓力增高，造成毛細膽管破裂、壞死，膽汁中革蘭氏陰性菌裂解釋出的內毒素可經(jīng)肝細胞屏障直接進(jìn)入肝血流而導致內毒素血癥。此外，由于血管叢位于小膽管粘膜層下的解剖特點(diǎn)可造成膽汁中內毒素經(jīng)膽小管——靜脈返流途徑回流到門(mén)靜脈和肝血竇。

內毒素血癥對休克和器官功能衰竭具有重要影響，是導致重癥急性膽管炎嚴重臨床過(guò)程的病理基礎。有的實(shí)驗表明，死亡病-例內毒素水平顯著(zhù)高于存活者，病程中內毒素持續高水平者常發(fā)生休克、彌漫性血管內凝血和器官功能衰竭，預后不良﹔而內毒素水平逐漸下降者預后良好。在死亡4例中，有3例系膽總管結石合并肝內膽管結石，因-病情危重僅行膽總管引流未能清除引流上方結石，以致結石梗阻近端膽汁中內毒素在膽道高壓影響下繼續進(jìn)入血循環(huán)，造成血漿內毒素水平居高不降，3例臨死前內毒素水平分別高達150.7ng/L、232.0ng /L、251.0ng/L，遠高于存活者術(shù)后7天14.28±5.84ng/L的均值水平。故膽道引流術(shù)后加強監測血漿內毒素水平變化有助于客觀(guān)評價(jià)手術(shù)療效。

血漿纖維結合蛋白具有調理素活性，是促進(jìn)網(wǎng)狀內皮系統吞噬功能的重要體液性介質(zhì)，其水平下降引起的低調理素血癥不僅抑制機體抗感染能力，并加重內毒素對機體的損害。嚴重感染時(shí)血漿纖維結合蛋白持續低值大多預后不良，尤其當其水平低于一周仍不回升時(shí)大多死亡，反之則預后良好。

在病程早期，存活與死亡者血漿纖維結合蛋白水平差異并無(wú)統計學(xué)意義，但術(shù)后第三天起二者差異極為顯著(zhù)，提示血漿纖維結合蛋白水平的動(dòng)態(tài)觀(guān)察具有預后估價(jià)價(jià)值，這與Rubli的研究結果相一致。在內毒素啟動(dòng)內源性凝血過(guò)程中，纖維結合蛋白可與纖維蛋白單聚體結合而使其水平嚴重下降。1例彌漫性血管內凝血病-例的血漿纖維結合蛋白水平術(shù)前為50.7mg/L，病程中持續低值，臨死前僅43.0mg/L，為全組中低，故對持續低纖維結合蛋白血癥者應注意發(fā)生彌漫性血管內凝血。

血漿內毒素對纖維蛋白水平具有重要影響，在內毒素刺激下，肝臟過(guò)氧化物（LPO）含量增高，并致肝臟超氧化物歧化酶（SOD）活性降低，以致氧自由基清除障礙，肝細胞因過(guò)氧化受損，合成纖維結合蛋白減少。研究證實(shí)：經(jīng)氧自由基作用后5分鐘，細胞膜即迅速去極化，35分鐘后細胞開(kāi)始融解，肝細胞暴露于過(guò)氧化氫4小時(shí)其合成蛋白質(zhì)功能衰竭。故持續內毒素血癥致氧自由基不斷產(chǎn)生是導致嚴重低纖維結合蛋白血癥的重要機制。

一旦內毒素水平下降則纖維結合蛋白水平趨于回升，二者具有良好的相關(guān)性，這不僅提示內毒素水平對纖維結合蛋白水平具有重要影響，也有助于通過(guò)血漿纖維結合蛋白定量檢測間接反映內毒素血癥的嚴重程度，二者聯(lián)合動(dòng)態(tài)觀(guān)察則更有助于從機體的感染和抗感染兩方面的狀況監測病程。

迄今臨床上對重癥急性膽管炎病程監測、療效評價(jià)和預后判斷尚無(wú)理想測量方法，血漿內毒素、纖維結合蛋白水平動(dòng)態(tài)觀(guān)察及其相關(guān)性分析作為對這方面臨床問(wèn)題的定量實(shí)驗室指標及其實(shí)用價(jià)值值得進(jìn)一步探討。